Απρίλιος 2020

07 Απρ COVID-19 και καρδιολογικές επιπλοκές

Καθώς τα κρούσματα με Covid-19 αυξάνονται μέρα με την μέρα παγκοσμίως, έχει ενσκύψει ιδιαίτερη ανησυχία μεταξύ των ασθενών που πάσχουν από καρδιαγγειακά νοσήματα και διαβήτη.
Από την έναρξη της επιδημίας στην επαρχία Wuhan της Κίνας αναφέρθηκαν από τους γιατρούς, αυξημένα επίπεδα τροπονίνης σε ασθενείς που ήταν νοσηλευόμενοι για λοίμωξη από τον SARS-COV 2 . Έτσι πιθανολογήθηκε μία αυξημένη επίπτωση μυοκαρδίτιδας σε αυτούς τους ασθενείς. Σε πρόσφατη ανακοίνωση του προέδρου της Κινεζικής Ένωσης Καρδιαγγειακών νοσημάτων κ. Junbo Ge, MD,FACC, αναφέρεται ότι μελέτες σε νεκροτομικό υλικό δεν έδειξαν απευθείας διήθηση του μυοκαρδίου από τον ιό. Αυτοί οι άνθρωποι είχαν αυξημένα επίπεδα και άλλων δεικτών φλεγμονής όπως η CRP, IL-6, CD4 και CD8. Η αύξηση όλων αυτών των δεικτών δείχνει μία ΟΞΕΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ, η οποία οδηγεί σε πολυοργανική ανεπάρκεια (δηλαδή μέσω της έντονης φλεγμονής καταστρέφονται πολλά όργανα όπως πνεύμονες, νεφρά, ήπαρ κλπ) και μεταξύ αυτών προσβάλλεται και το μυοκάρδιο. Πιστεύεται ότι μετά την πλήρη ανάρρωση ενός ασθενούς με COVID-19 δεν μένουν σημεία δυσλειτουργίας της καρδιάς.

COVID-19 και Αντιυπερτασική Αγωγή

Ολόκληρο θέμα και αναστάτωση στις επιστημονικές εταιρείες και στους απλούς πολίτες έχει προκαλέσει δημοσίευμα από την Κίνα που αναφέρει ότι ασθενείς πάσχοντες από αρτηριακή υπέρταση παρουσίασαν μεγαλύτερη θνησιμότητα σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό και υπαινίχθησαν (ΧΩΡΙΣ ΝΑ ΥΠΑΡΧΕΙ Επίσημη Επιστημονική Απόδειξη) ότι για αυτό υπεύθυνη ήταν η λήψη μιας κατηγορίας φαρμάκων που ονομάζονται ΑΜΕΑ (αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης) ή ARB (δηλ αναστολείς του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης). Η θεωρία ξεκίνησε από την γνώση ότι ο ιός SARS-COV-2 “μπαίνει” στο σώμα συνδεόμενος με τους υποδοχείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE2). Έχει δειχθεί σε λίγες πειραματικές μελέτες σε ζώα ότι η λήψη φαρμάκων αυτής της κατηγορίας για αρτηριακή υπέρταση η/και καρδιακή ανεπάρκεια οδηγεί σε μία αύξηση του αριθμού των υποδοχέων ACE2 (upregulation). Παρόλα αυτά το γεγονός αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί ποτέ στον άνθρωπο, ούτε έχει αποδειχθεί ότι οι εκτιθέμενοι στον κορωνοϊό εμφανίζουν αυξημένη νοσηρότητα-θνητότητα επειδή λαμβάνουν αυτά τα φάρμακα!

Επιπλέον πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι τα προαναφερόμενα φάρμακα δρουν ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΑ στην ίνωση των πνευμόνων μετά από λοίμωξη από άλλους ιούς και υπάρχει η εικασία ότι αντιστοίχως προστατεύουν από την πνευμονική βλάβη που προκαλεί ο κορωνοϊός.

Κρίθηκε λοιπόν αναγκαίο προς αποφυγή διάδοσης στρεβλών ειδήσεων και σύγχυσης τόσο του ιατρικού πληθυσμού όσον και των απλών πολιτών να υπάρξει επίσημη ανακοίνωση από τις διεθνείς καρδιολογικές εταιρείες. Πρώτη η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία εξέδωσε “positon paper” επί του θέματος στις 13/03/2020 και ακολούθησε η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία στις 18/03/2020. Σαφώς αναφέρεται και από τις δύο επιστημονικές εταιρείες που αντιπροσωπεύουν ότι πιο επίσημο και έγκυρο στην καρδιολογία ότι: ΔΕΝ σταματάμε την φαρμακευτική αγωγή με ΑΜΕΑ ή ARB στους ασθενείς, καθώς αυτά τα φάρμακα με τα μέχρι τώρα επιστημονικά δεδομένα, μόνο ΩΦΕΛΕΙΑ έχουν δείξει. Φυσικά η έρευνα συνεχίζεται με εντατικούς ρυθμούς και για ότι νεότερο προκύψει θα ενημερωθούμε άμεσα!

Τελειώνοντας και γνωρίζοντας ότι οι ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου συνιστώ ότι όλοι οι ειδικοί: Μείνετε σπίτι, μην δέχεστε επισκέψεις και μην πηγαίνετε επισκέψεις. Μην τρέχετε με το παραμικρό στο σούπερ μάρκετ. Μην πηγαίνετε σε ιατρεία ή νοσοκομεία για προγραμματισμένες εξετάσεις ή για ήπια συμπτώματα. Η καλύτερη αντιμετώπιση της πανδημίας από σας είναι η απομόνωση και όχι ο πανικός. Ακολουθείται μόνο ότι λέγεται από επίσημους επιστημονικούς φορείς και όχι από ανέλεγκτες πηγές του διαδικτύου. Και εμείς που είμαστε ιατροί το ίδιο κάνουμε. Η προσωπική άποψη του καθενός ΔΕΝ μετρά στην επιστήμη. Υπάρχουν συγκεκριμένοι κανόνες που ακολουθούνται από όλους και οι οποίοι στηρίζονται σε επίσημες μελέτες! Αυτός είναι ο μόνος τρόπος να προχωρήσει το ανθρώπινο γένος παράλληλα με τα αρχέγονα πρότυπα άλλων μορφών ‘ζωής’ όπως οι ιοί!

Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers

13 Mar 2020

HFSA/ACC/AHA Statement Addresses Concerns Re: Using RAAS Antagonists in COVID-19

Mar 17, 2020

07 Απρ STRESS ECHO ή ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ: ΜΙΑ ΠΟΛΥ ΑΞΙΟΠΙΣΤΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Ξέρουμε ότι τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου στις Δυτικές Κοινωνίες. Είναι πολύ σημαντικό λοιπόν να διαγιγνώσκονται έγκαιρα ώστε να αντιμετωπίζονται σωστά.

Τι είναι το stress-echo;

Είναι μία σχετικά καινούργια τεχνική, κατά την οποία ο ασθενής υποβάλλεται σε κόπωση και συγχρόνως παρακολουθείται με ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπερηχογράφημα. Αυτό γίνεται ώστε να εντοπιστεί υπάρχουσα ισχαιμία δηλ με απλά λόγια αν κάποια αρτηρία της καρδιάς έχει στένωση και δεν αρδεύει σωστά το μυοκάρδιο.

Πότε πρέπει να γίνεται αυτή η εξέταση;

Το stress echo γίνεται σε ασθενείς που προσέρχονται με άτυπο πόνο στο στήθος χωρίς ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές ή σε ασθενείς που έχουν πολλούς παράγοντες κινδύνου όπως κάπνισμα, αρτηριακή υπέρταση, θετικό κληρονομικό αναμνηστικό, σακχαρώδη διαβήτη, υπερλιπιδαιμία κλπ  για να αποκλείσουμε την ύπαρξη στεφανιαίας νόσου. Γίνεται ακόμη σε ασθενείς που ήδη έχουν διαγνωστεί με “καρδιά” και έχουν υποβληθεί σε “μπαλονάκι-στέντ” ή σε “μπάι-πας” (CABG).

Που γίνεται το Stress Echo;

Γίνεται σε καλά οργανωμένα εργαστήρια υπερήχων (triplex καρδιάς) τα οποία λειτουργούν εντός κλινικών ή νοσοκομείων. Όπως κάθε εξέταση στην οποία προκαλούμε ΙΣΧΑΙΜΙΑ για να δούμε πως συμπεριφέρεται η καρδιά (πχ απλή Δοκιμασία Κοπώσεως ή Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου) το σωστό είναι να γίνεται με πλήρη νοσηλευτική υποστήριξη.

Πως γίνεται η εξέταση;

Η εξέταση μπορεί να γίνει με απλή κόπωση (σε αυτή την περίπτωση ο εξεταζόμενος δεν παίρνει κανένα φάρμακο) ή αν για κάποιο λόγο δεν είναι δυνατή η διενέργεια φυσικής κόπωσης (όπως πχ σε ανθρώπους με ορθοπεδικά προβλήματα) γίνεται φαρμακευτική κόπωση. Σε αυτήν την μορφή χορηγούμε στον ασθενή ένα φάρμακο που κάνει την καρδιά να συστέλλεται πιο γρήγορα και πιο δυνατά εξομοιώνοντας με αυτόν τον τρόπο την φυσική κόπωση. Παράλληλα παρακολουθούμε το καρδιογράφημα και παίρνουμε εικόνες με τον υπέρηχο καρδιάς. Όλες οι εικόνες αποθηκεύονται σε έναν ειδικό σταθμό  εργασίας από τον οποίο μπορούμε, μετά το πέρας της εξέτασης να τις ανασύρουμε και να τις μελετήσουμε. Επίσης χάριν αυτής της τεχνολογικής εξέλιξης μπορούμε να εφαρμόσουμε τεχνικές ανάλυσης που θα ήταν πολύ δύσκολο να γίνουν κατά την στιγμή της διενέργειας της εξέτασης.
Σε ειδικές περιπτώσεις δεν κάνουμε κόπωση στον εξεταζόμενο αλλά απλά χορηγούμε ένα φάρμακο το οποίο διαστέλλει τις αρτηρίες και μετράμε την ροή κατευθείαν στο άπω τμήμα του στεφανιαίου αγγείου.
Η εξέταση είναι ανώδυνη, μπορεί να επαναληφθεί και ο εξεταζόμενος ΔΕΝ παίρνει σκιαγραφικά ή ακτινοβολία με την μορφή ραδιοισοτόπων.

Πόσο συχνά μπορεί να γίνει η εξέταση;

Το stress echo όπως αναφέρθηκε πιο πάνω δεν έχει ακτινοβολία, ούτε σκιαγραφικά, ΔΕΝ επιβαρύνει κατά κανένα τρόπο την υγεία του ασθενούς και έτσι μπορεί να επαναλαμβάνετε όσο συχνά κρίνει ο θεράπων καρδιολόγος. Βέβαια το πότε θα κάνει την εξέταση ο ιατρός καθορίζεται από διεθνή πρωτόκολλα και τις κατευθυντήριες οδηγίες.

Γιατί ένας εξεταζόμενος να υποβληθεί σε Δυναμική Ηχοκαρδιογραφία (stress echo) και όχι απλή Δοκιμασία Κόπωσης;

Η διαγνωστική ακρίβεια του stress echo είναι πολύ υψηλότερη από αυτήν της απλής Δοκιμασίας Κόπωσης, ειδικά όταν πρόκειται για νόσο ενός αγγείου. Η απλή Δοκιμασία Κόπωσης που γίνεται στα διαγνωστικά κέντρα εξετάζει την αντοχή του ασθενούς στην άσκηση, την άνοδο και την πτώση της αρτηριακής πίεσης και των σφυγμών, το ηλεκτροκαρδιογράφημα και αν αυτό αλλάζει κατα την κόπωση και την ύπαρξη αρρυθμιών. Η Δυναμική Ηχοκαρδιογραφική Δοκιμασία ελέγχει όλα αυτά και επιπλέον τις μεταβολές στην συσπαστικότητα των διαφόρων τμημάτων της καρδιάς, ενώ συγχρόνως μετρά και την μεταβολή των ενδοκαρδιακών πιέσεων . Όλοι αυτοί οι παράμετροι είναι πολύ σημαντικοί για την συνολική αξιολόγηση του ασθενούς.

Υπάρχουν άλλες εξετάσεις οι οποίες να έχουν την ίδια ή παρόμοια διαγνωστική ακρίβεια με το stress echo;

Βεβαίως υπάρχει το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου και η αξονική στεφανιογραφία . Όμως στο σπινθηρογράφημα ο ασθενής λαμβάνει  ραδιοϊσότοπο που χορηγείται ενδοφλεβίως ενώ στην αξονική στεφανιογραφία  λαμβάνει ακτινοβολία και σκιαγραφικό. Φυσικά τα όρια ακτινοβολίας είναι εντός των επιτρεπτών τιμών από την παγκόσμια οργάνωση υγείας αλλά με την διενέργεια stress echo αποφεύγεται και η λήψη ραδιενέργειας και η χορήγηση σκιαγραφικού. Γιαυτό η μέθοδος είναι επαναλήψιμη.

Το stress echo λοιπόν είναι μία σχετικά καινούργια, εύκολα διαθέσιμη, επαναλήψιμη με υψηλή διαγνωστική ακρίβεια μέθοδος που μπορεί να εφαρμοστεί σχεδόν σε όλους τους ασθενείς για την διάγνωση και την αξιολόγηση της στεφανιαίας νόσου και των βαλβιδοπαθειών.